การรักษาภาวะเอ็นกล้ามเนื้อข้อไหล่ฉีกขาด

น.อ.หม่อมหลวง วุฒิพงศ์ สุทัศนีย์
กองออร์โธปิดิกส์ รพ.ภูมิพลอดุลยเดช พอ.

ข้อไหล่เป็นข้อที่สามารถเคลื่อนไหวได้หลายทิศทางและมีความจำเป็นยิ่งต่อการใช้งานมือหยิบจับสิ่งต่างๆทั้งใกล้และไกลตัว เพื่อให้ข้อไหล่สามารถแคลื่อนไหวได้เช่นนั้นต้องอาศัยกล้ามเนื้อข้อไหล่ที่มีความแข็งแรงและสามารถทำงานประสานกันได้ดี การฉีกขาดของเส้นเอ็นกล้ามเนื้อข้อไหล่พบได้บ่อย ทั้งในวัยหนุ่มสาวและสูงอายุส่งผลต่อการทำงานและใช้ชีวิตประจำวันของผู้ป่วยเป็นอย่างมาก ปัจจุบันการตรวจวินิจฉัยและการรักษาภาวะเส้นเอ็นข้อไหล่ฉีกขาดทั้งแบบไม่ผ่าตัดและด้วยการผ่าตัดมีการพัฒนาไปอย่างมากส่งผลต่อคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นอย่างชัดเจน

ภาวะเส้นเอ็นกล้ามเนื้อข้อไหล่หรือที่เรียกว่า rotator cuff มีการฉีกขาดนั้น เป็นสาเหตุสำคัญประการหนึ่งของอาการเจ็บปวดเรื้อรัง ส่งผลกระทบอย่างมากต่อความสามารถในการใช้งานข้อไหล่ในกิจกรรมต่างๆ นอกจากนั้นอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆตามมา เช่นข้อไหล่ยึดติดหรือข้อไหล่ เสื่อมได้ในผู้ป่วยที่เป็นมานาน เราสามารถแบ่งกลุ่มผู้ป่วยได้เป็นสองกลุ่มคือกลุ่มแรกมีการฉีกขาดในผู้ป่วยที่มีอายุน้อย มีประวัติการบาดเจ็บที่ข้อไหล่ชัดเจนเช่นข้อไหล่หลุด โดยไม่มีรอยโรคหรือภาวะเสื่อมที่เส้นเอ็นข้อไหล่มาก่อน (traumatic cuff tear – TCT) และกลุ่มอายุในวัยกลางคนและผู้สูงอายุที่การฉีกขาดเกิดในเส้นเอ็นข้อไหล่ที่เริ่มมีการเสื่อมตามอายุแล้ว (Degenerative cuff tear – DCT) โดยในกลุ่มที่สองนี้จะมีจำนวนที่มากกว่าในกลุ่มแรกและจะเป็นกลุ่มที่จะกล่าวถึงเป็นหลักในบทความนี้ โดยภาพรวมแล้วทั้งสองกลุ่มนี้จะมีพยาธิสภาพที่แตกต่างกัน ทำให้แนวคิดรวมทั้งวิธีในการรักษามีความจำเพาะลงไปในแต่ละกลุ่ม ซึ่งในปัจจุบันโดยเฉพาะในทศวรรษที่ผ่านมา มีความก้าวหน้าไปอย่างมากในการตรวจวินิจฉัยและการรักษาของโรคข้อไหล่เช่น การตรวจโดยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) รวมทั้งการใช้กล้องส่องข้อ (arthroscopic surgery) ทำให้เห็นและเข้าใจถึงรายละเอียดรอยโรคในผู้ป่วยแต่ละราย สามารถวางแผนและกำหนดวิธีการรักษาได้อย่างถูกต้องมีประสิทธิภาพ และบรรลุจุดมุ่งหมายที่สำคัญคือการให้ผู้ป่วยได้กลับไปใช้งานข้อไหล่ได้เหมือนหรือใกล้เคียงของเดิมมากที่สุด

กายวิภาค ข้อไหล่ประกอบด้วยกระดูกสองส่วนคือหัวกระดูกต้นแขนที่มีลักษณะค่อนข้างกลมและส่วนเบ้าของกระดูกสะบัก ซึ่งมีลักษณะแบน อันจะทำให้ส่วนของกระดูกเองเมื่อมาประกอบกันจะไม่มีความมั่นคงระหว่างกัน ต้องอาศัยผนังและเส้นเอ็นข้อรวมทั้งเส้นเอ็นของกล้ามเนื้อรอบๆข้อที่อยู่ระหว่างกระดูกสะบักและหัวกระดูกต้นแขนเพื่อให้เกิดความแข็งแรงและป้องกันการเกิดภาวะข้อไหล่เคลื่อนหลุด นอกจากนี้ rotator cuff ยังเป็นส่วนสำคัญยิ่งในการทำให้เกิดการเคลื่อนไหวของข้อไหล่ไปในท่าทางต่างๆ ซึ่งจะมีความสำคัญมากในการที่เราจะสามารถเคลื่อนไหวมือของเราไปในทิศทางต่างๆที่ต้องการ เส้นเอ็นกล้ามเนื้อข้อไหล่ประกอบด้วยเส้นเอ็นจากกล้ามเนื้อ 4 มัดที่เกาะอยู่รอบกระดูกสะบักได้แก่ กล้ามเนื้อ subscapularis, กล้ามเนื้อ supraspinatus, กล้ามเนื้อ infraspinatus และกล้ามเนื้อ teres minor โดยกล้ามเนื้อแต่ละมัดจะส่งเส้นเอ็นมายังหัวกระดูกต้นแขน และมีลักษณะพิเศษคือก่อนการเข้าเกาะที่กระดูกต้นแขนประมาณ 1.5-2 ซม.จะประสานรวมกันเป็นลักษณะของปลอก (cuff) หรือแผ่นเอ็นแผ่นเดียวเข้าเกาะที่กระดูกในลักษณะเป็นแนวต่อเนื่องกัน โดยเส้นเอ็นกล้ามเนื้อ subscapularis จะเกาะอยู่บริเวณด้านหน้าสุด จึงทำให้กล้ามเนื้อข้อไหล่นั้นสามารถทำงานโดยประสานแรงกันเพื่อให้เกิดการหมุนและการเคลื่อนไหวอย่างละเอียดของข้อไหล่ได้ จึงเป็นที่มาของคำว่า rotator cuff (รูปที่ 1)

รูปที่ 1 แสดงลักษณะของเส้นเอ็นกล้ามเนื้อข้อไหล่

ประวัติ, อาการและอาการแสดง

ผู้ป่วยที่มีโรคของเส้นเอ็นกล้ามเนื้อข้อไหล่ มักจะมาด้วยอาการเจ็บเป็นอาการหลัก เป็นลักษณะค่อยเป็นค่อยไปโดยไม่มีสาเหตุที่ชัดเจนโดยเฉพาะในกลุ่ม DCT ซึ่งแตกต่างจากในกลุ่ม TCT ที่จะให้ประวัติการบาดเจ็บนำที่ชัดเจนเช่นภาวะข้อไหล่เลื่อนหลุด อาการเจ็บมักร้าวลงไปตามแขนส่วนบนแต่มักไม่เกินระดับข้อศอก ถ้าพบอาการแขนไม่มีกำลังหรือยกแขนไม่ขึ้น อาจบ่งถึงการฉีกขาดที่มากของเส้นเอ็น อาการเจ็บจะเป็นมากขึ้นเมื่อมีการใช้งานข้อไหล่มากขึ้นและจะพบอาการปวดในช่วงกลางคืนร่วมด้วยได้บ่อย

การตรวจร่างกายเริ่มจากการดูลักษณะของกล้ามเนื้อรอบสะบักและข้อไหล่ว่ามีการลีบแฟบลง หรือไม่เมื่อเทียบกับด้านที่ปกติ ถ้าพบจะบอกถึงระดับความรุนแรงของพยาธิสภาพนั้นว่ามีมากจนทำให้ผู้ป่วยไม่อาจใช้งานข้อไหล่นั้นได้ตามปกติ จากนั้นให้ผู้ป่วยทำการขยับข้อไหล่เองไปในทิศทางต่างๆ ได้แก่ด้านหน้า, ด้านข้าง, ด้านหลัง, การหมุนข้อไหล่ในท่าต้นแขนแนบลำตัวและท่ากางแขนออกด้านข้าง 90 องศา ถ้าพบว่ามีการลดลงของการเคลื่อนไหวในทิศทางใด ก็ให้ผู้ตรวจทำการตรวจต่อในทิศทางนั้นให้สุดเพื่อดูว่าเป็นการลดลงของการเคลื่อนไหวที่เกิดจากการไม่มีแรงของกล้ามเนื้อ (รวมทั้งการที่เส้นเอ็นที่ต่อจากกล้ามเนื้อนั้นมีการฉีกขาดออกทำให้กล้ามเนื้อเองไม่สามารถส่งผ่านแรงมาทำการเคลื่อนไหวข้อได้) (รูปที่ 2) หรือเป็นจากภาวะข้อไหล่ยึดติด ซึ่งเป็นภาวะที่พบได้บ่อยร่วมกับ DCT และอาจมีอาการเจ็บที่คล้ายกันได้กับภาวะการฉีกขาดของเส้นเอ็น จากนั้นทำการตรวจเพื่อทดสอบอาการ (provocative test) ได้แก่ Hawkin impingement sign และทำ Neer impingement test ซึ่งเป็นการฉีดยาชาจำนวนหนึ่งเข้าไปในช่องโพรงใต้ปุ่มกระดูกสะบักด้านหน้าที่มีเส้นเอ็นกล้ามเนื้อข้อไหล่วิ่งผ่าน และทำการตรวจซ้ำเพื่อดูการเปลี่ยนแปลงของอาการเจ็บปวด ถ้าอาการเจ็บปวดลดลงอย่างชัดเจนแสดงว่ารอยโรคนั้นมักจะเป็นการฉีกขาดของเส้นเอ็นกล้ามเนื้อข้อไหล่ จากนั้นให้คลำดูตามปุ่มกระดูกต่างๆเพื่อดูว่ามีตำแหน่งเจ็บมากบริเวณใดหรือไม่ โดยในโรคของเส้นเอ็นข้อไหล่อาจพบจุดเจ็บบริเวณรอบๆปุ่มกระดูกสะบักด้านหน้าหรือด้านข้างของต้นแขนส่วนบนได้ นอกจากนั้นอาจพบมีตำแหน่งเจ็บบริเวณข้อปลายนอกกระดูกไหปลาร้า ซึ่งพบได้ว่ามีการเสื่อมได้บ่อยในผู้สูงอายุหรือใช้งานหนัก อาจมีกระดูกงอกจากด้านใต้ข้อไปกดบริเวณเส้นเอ็นข้อไหล่และเป็นสาเหตุหนึ่งของการฉีกขาดของเส้นเอ็นกล้ามเนื้อข้อไหล่ได้

รูปที่ 2 แสดงภาวะข้อไหล่ขวายกไม่ขึ้นจากการขาดของเส้นเอ็นกล้ามเนื้อข้อไหล่

จากนั้นจะเป็นการตรวจเฉพาะลงไปในการเส้นเอ็นกล้ามเนื้อแต่ละเส้นอันได้แก่เส้นเอ็นกล้ามเนื้อข้อไหล่ทั้ง 4 มัดที่กล่าวไปแล้ว รวมทั้งเส้นเอ็น long head ของกล้ามเนื้อ biceps ด้วยเพราะมักจะพบว่ามีพยาธิสภาพร่วมด้วยเสมอ การตรวจเส้นเอ็นกล้ามเนื้อข้อไหล่แบ่งได้เป็นสองลักษณะคือลักษณะแรกได้แก่ integrity test หมายถึงการตรวจที่วัดผลจากแรงของกล้ามเนื้อนั้นๆต่อการเคลื่อนไหว โดยที่ผู้ป่วยออกแรงกระทำเองหรือออกแรงต้านแรงผู้ตรวจ ซึ่งมักเป็นการตรวจความแข็งแรงของกล้ามเนื้อนั้นๆ ถ้าการตรวจให้ผลบวก แปลผลได้สองแบบคือมีกล้ามเนื้อที่อ่อนแรงหรือกล้ามเนื้อดีแต่เส้นเอ็นที่จะถ่ายทอดแรงมานั้นเสียหายหรือฉีกขาดไป และการตรวจลักษณะที่สองได้แก่ lag sign หมายถึงการตรวจว่าผู้ถูกตรวจจะสามารถรักษาตำแหน่งของข้อ (ในกรณีนี้คือต้นแขนและแขนส่วนปลาย) ตามที่กำหนดหรือจัดท่าไว้ก่อนนั้นได้หรือไม่ ถ้าผู้ถูกตรวจไม่สามารถผ่านการตรวจลักษณะนี้ได้ จะหมายถึงการเสียหายของส่วนของเส้นเอ็นกล้ามเนื้อนั้นๆเป็นหลัก เมื่อตรวจได้ครบตามที่กล่าวมาแล้วจะทำให้แพทย์ผู้รักษาได้ข้อมูลที่ชัดเจนมากขึ้นถึงรอยโรคที่ผู้ป่วยมีอยู่

การตรวจวินิจฉัย

การถ่ายภาพรังสีปกติของข้อไหล่มีความจำเป็นและควรทำเพราะพยาธิสภาพนั้นอาจพบร่วมที่ส่วนกระดูกด้วยได้ ส่วนในผู้ป่วยที่มาด้วยอาการเจ็บปวดบริเวณข้อไหล่และไม่ตอบสนองด้วยการรักษาแบบอนุรักษ์แล้ว จะมีการตรวจวินัจฉัยอื่นๆเพิ่มเติมเพื่อวางแผนการรักษาในขั้นต่อไปรวมทั้งการผ่าตัด ได้แก่การฉีดสีเข้าข้อ, การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงหรือการตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า เพื่อให้ทราบว่ามีการฉีกขาดของเส้นเอ็นข้อไหล่หรือไม่และมากน้อยเพียงใด การตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าจะให้ข้อมูลที่มีประโยชน์เพราะจะทำให้มองเห็นพยาธิสภาพในระนาบต่างๆชัดเจนและนำมาเปรียบเทียบกันได้ (รูปที่ 3)

รูปที่ 3 ภาพการตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าของข้อไหล่:
(A) แสดงเส้นเอ็นกล้ามเนื้อข้อไหล่ส่วนทีอยู่เหนือหัวกระดูก (*) มีการฉีกขาดเล็กน้อยและมี SLAP lesion (#)
(B) แสดงการฉีกขาดทั้งหมดของเส้นเอ็นและมีการเลื่อนของหัวกระดูกขึ้นด้านบนจนชนกับด้านใต้ปุ่มกระดูกสะบักด้านหน้า
(a) และมีการเสื่อมอย่างมากของข้อไหล่. H=หัวกระดูกต้นแขน

การรักษา

การรักษาแบบไม่ผ่าตัด

การรักษาแบบไม่ผ่าตัดสำหรับเส้นเอ็นข้อไหล่ขาดนั้นประสบความสำเร็จประมาณ 33-90% ประกอบด้วย การพักข้อไหล่, หลีกเลี่ยงกิจกรรมที่ก่อให้เกิดอาการ, การให้ยาลดการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAID) และการใช้วิธีทางกายภาพบำบัดต่างๆ ถ้าอาการไม่ดีขึ้นอาจใช้การฉีดสเตียรอยด์เข้าในช่องใต้ปุ่มกระดูกสะบักด้านหน้า โดยทั่วไปไม่ควรฉีดเกินสองถึงสามครั้งก่อนจะพิจารณารักษาโดยการผ่าตัด ความสำคัญของการรักษาแบบไม่ผ่าตัดคือการทำความเข้าใจกับผู้ป่วยถึงความคาดหวังและผลการรักษา ซึ่งโดยส่วนใหญ่อาการเจ็บจะดีขึ้นรวมทั้งสามารถขยับไหล่ได้ดีขึ้นกว่าเดิม แต่แรงหรือกำลังในการใช้งานข้อไหล่มักน้อยกว่าข้างปกติ รวมทั้งโอกาสที่จะมีการขยายกว้างของรอยฉีกขาดมากขึ้นได้ และโอกาสที่จะเกิดภาวะข้อเสื่อมชนิดที่เกิดตามหลังการฉีกขาดอย่างมากของเส้นเอ็นขึ้นได้

การรักษาแบบผ่าตัด

สำหรับการรักษาแบบไม่ผ่าตัดนั้น ถ้าใช้เวลารักษา 3-6 เดือนแล้วอาการเจ็บยังไม่ดีขึ้น และทำการตรวจเพิ่มเติมพบการฉีกขาดที่เส้นเอ็นกล้ามเนื้อข้อไหล่ ก็จะมีข้อบ่งชี้ในการรักษาด้วยวิธีผ่าตัด แต่อย่างไรก็ตามอาจมีการผ่าตัดรักษาเร็วขึ้นได้ในบางกลุ่มของผู้ป่วย เช่นผู้ป่วยอายุน้อยที่มีการฉีกขาดของเส้นเอ็นข้อไหล่ที่เกิดจากอุบัติเหตุที่รุนแรง หรือในผู้สูงอายุที่มีการฉีกขาดของเส้นเอ็นชนิดฉับพลันเพิ่มจากรอยขาดเดิมที่มีอยู่แล้ว ซึ่งในผู้ป่วยกลุ่มนี้การทำผ่าตัดใน 3-4 อาทิตย์แรกจะให้ผลที่ดีกว่า สำหรับการรักษาโดยการผ่าตัดนั้นแต่เดิมใช้วิธีผ่าตัดแบบมีแผลเปิดเข้าไปทำการเย็บซ่อมแซมบริเวณฉีกขาดซึ่งก็ได้ผลดีในการรักษา แต่อาจมีแผลผ่าตัดที่เห็นได้ชัด รวมทั้งต้องมีการรบกวนต่อชั้นกล้ามเนื้อและเส้นเอ็นของข้อไหล่บางส่วนเพื่อให้สามารถเข้าถึงบริเวณที่ต้องการได้ ทำให้การฟื้นตัวของผู้ป่วยหลังผ่าตัดรวมทั้งการทำกายภาพต่างๆมีข้อจำกัดมากขึ้น กล่าวคือนอกจากต้องระวังป้องกันเส้นเอ็นข้อไหล่ที่ได้เข้าไปซ่อมแซมแล้ว ยังต้องเพิ่มระยะเวลาและ/หรือความระมัดระวังจากการที่ต้องรอให้กล้ามเนื้อและเส้นเอ็นส่วนนอกที่ต้องถูกตัดหรือเลาะออกและซ่อมแซมกลับคืนไปในระหว่างการผ่าตัดได้มีเวลาในการสมานตัวเองอีกด้วย ปัจจุบันมีการพัฒนาการผ่าตัดรักษาโดยใช้กล้องส่องข้อมากขึ้น มีวัตถุประสงค์เพื่อลดการรบกวนต่อกล้ามเนื้อและส่วนอื่นๆของข้อให้น้อยลง ผู้ป่วยสามารถฟื้นตัวและกลับไปใช้งานข้อไหล่ได้เร็วขึ้น แต่อย่างไรก็ตามพึงระลึกไว้เสมอว่าไม่ว่าจะเป็นการผ่าตัดแบบใดก็ไม่สามารถไปเปลี่ยนแปลงกระบวนการทางชีววิทยาของการสมานตัวของเส้นเอ็นได้ ดังนั้นจึงยังต้องมีการระมัดระวังต่อการทำกายภาพบำบัดในช่วงเวลาที่เส้นเอ็นกำลังสมานตัวอยู่นั้น มีค่าโดยประมาณที่ 6-12 อาทิตย์ (รูปที่ 4,5)

รูปที่ 4 ภาพในห้องผ่าตัดขณะทำการผ่าตัดภายในข้อไหล่ด้วยกล้องส่องข้อ

รูปที่ 5 A-B รูปภายในช่องใต้ปุ่มกระดูกสะบักด้านหน้า
(A) แสดงลักษณะการวางสมอ 2 ตัวใน ก่อนจะเย็บไหมผ่านรอยขาดที่เส้นเอ็น
(B) หลังจากทำการซ่อมแซมเสร็จแล้ว. 1=สมอแถวใน, 2=สมอแถวนอก

การดูแลหลังการผ่าตัด

การทำกายภาพบำบัดหลังผ่าตัดมีความสำคัญไม่น้อยกว่าการผ่าตัดเอง ผู้ป่วยจะถูกสอนให้เริ่มทำกายภาพฯด้วยตนเองในวันแรกหลังการผ่าตัด โดยจัดโปรแกรมตามขนาดและความรุนแรงของการฉีกขาดรวมทั้งเทคนิคในการผ่าตัดที่ทำไป ผู้ป่วยที่มีรอยขาดขนาดใหญ่อาจให้อยู่ในเครื่องช่วยประคองไหล่เป็นเวลา 6 อาทิตย์ โดยในระหว่างนี้ผู้ป่วยสามารถทำการแกว่งแขนเป็นวงกลมหรือ pendulum exercise ร่วมกับการทำใช้มืออีกข้างช่วยขยับข้อไหล่ในทิศทางต่างๆ และเพิ่มการเคลื่อนไหวมากขึ้นตามพยาธิสภาพและการรักษาที่ทำไปในผู้ป่วยรายนั้นๆ โดยทั่วไปในช่วง 6 – 8 อาทิตย์แรก การบริหารข้อไหล่ด้านที่ผ่าตัดจะเป็นการเคลื่อนไหวโดยการช่วยเหลือจากแขนด้านตรงข้ามเพื่อป้องกันเส้นเอ็นส่วนที่ซ่อมแซมไว้ และหลังจากช่วง 6 – 8 อาทิตย์แรกไปแล้วถ้าผู้ป่วยมีการพัฒนาที่ดีขึ้นเรื่อยๆ ก็จะให้เริ่มทำการเคลื่อนไหวเองโดยใช้กล้ามเนื้อข้อไหล่ด้านที่ทำผ่าตัดได้ ร่วมกับการใช้อุปกรณ์ช่วยในการเคลื่อนไหว เช่นการชักรอก ส่วนการใช้วิธียกน้ำหนักนั้นควรหลีกเลี่ยงจนหลัง 3 -4 เดือนไปแล้ว และเริ่มทำกิจกรรมกีฬาหรือที่ต้องใช้แรงมากได้หลังจากการผ่าตัด 6-8 เดือนไปแล้ว

ผลการรักษา

มีการประเมินถึงผลการรักษาภาวะเส้นเอ็นข้อไหล่ฉีกขาดไว้ในหลายงานวิจัย ในยุคแรกๆพบว่ามีการขาดใหม่ของเส้นเอ็นค่อนข้างสูง จึงมีการพัฒนาเทคนิคต่างๆเพื่อให้บริเวณที่ซ่อมแซมมีความแข็งแรงมากขึ้นรวมทั้งมีพื้นผิวสัมผัสสำหรับการสมานตัวของเส้นเอ็นมากขึ้น รวมทั้งเมื่อมีการทำการผ่าตัดผ่านกล้องก็จะทำให้การบาดเจ็บต่อกล้ามเนื้อรอบข้อลดลง ผู้ป่วยมีการฟื้นตัวได้เร็วขึ้น จึงทำให้การรักษาได้ผลดีเพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆ อย่างไรก็ตามการรักษาก็อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนได้หลายอย่าง ที่สำคัญคือการขาดใหม่ของเส้นเอ็นไม่ว่าจากการติดที่ไม่ดี หรือการบาดเจ็บซ้ำ, พยาธิสภาพอื่นๆภายในข้อ, การติดเชื้อ หรือภาวะข้อไหล่ยึด ซึ่งภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้สามารถลดลงได้ด้วยการวางแผนการรักษาที่ถูกต้อง, การคัดเลือกผู้ป่วยที่เหมาะสม, ความชำนาญและการดำรงวิธีผ่าตัดที่ถูกต้องรวมทั้งโปรแกรมการทำกายภาพบำบัดที่เหมาะสม และที่สำคัญที่สุดคือความเข้าใจต่อโรคและความคาดหวังที่ตรงกันระหว่างผู้ป่วยและแพทย์ผู้ทำการรักษา